Wie viel bekommen Wachkoma-Patienten mit?

«Man will wissen, ob da noch mehr ist»

Von Philipp Dahm

30.1.2022

Achtsamkeit im Alltag als Gebot – Pflege in der REHAB Basel im August 2021.
Bild: Christian Flierl

In Grossbritannien werden Wachkoma-Patienten im Kernspin untersucht: Bis zu 25 Prozent bekommen mehr mit als gedacht. Eine Expertin erklärt, wie die Methode in der Schweiz ankommt und was die Alternativen sind.

Von Philipp Dahm

30.1.2022

Adrian Owen hat in der Wachkoma-Forschung ein neues Kapitel aufgeschlagen: Der englische Arzt hat mit Kernspin-Tomographien nachweisen könnte, dass 20 bis 25 Prozent der entsprechenden Patienten mehr erleben als zuvor gedacht. Dennoch sei diese Diagnostik in Grossbritannien nicht Standard im Umgang mit Betroffenen, kritisiert Owen.

Auch in der Schweiz gibt es keine solchen Empfehlungen, weiss Margret Hund-Georgiadis: Sie ist Chefärztin der REHAB Basel. Das Spital ist auf die Behandlung und Pflege von solchen Patienten spezialisiert, hilft aber auch nach Hirnschädigungen, Lähmungen oder anderen Erkrankungen bei der Rehabilitation.

Zur Person
REHAB Basel

Privatdozentin Dr. med. Margret Hund-Georgiadis ist in der REHAB Basel – Klinik für Neurorehabilitation und Paraplegiologie – medizinische Leiterin und Chefärztin.

Als Expertin weiss die medizinische Leiterin nicht nur, wie Owens Arbeit einzustufen ist, sondern auch, was ihre Schwäche sowie Alternativen sind.

Frau Dr. Hund-Georgiadis, gibt es Wachkoma oder nicht – und nichts dazwischen?

Es gibt natürlich Menschen, die nach einer schweren Hirnschädigung in einem Zustand reaktionsloser Wachheit sind und auch darin verbleiben. Wird ein Betroffener im Koma wach und beginnt, auf seine Umwelt zu regieren, dann ist das ein gradueller Prozess. Oftmals nehmen Angehörige und Behandelnde das mit sehr unterschiedlicher Dynamik wahr: Während kleinste Veränderungen bei Angehörigen oftmals schon als sichere Anzeichen und bewusste Reaktion gedeutet werden, interpretiert das Behandlungsteam etwas vorsichtiger wiederkehrende und verbindliche Signale, die verlässlich abrufbar sind. Die Patienten haben dabei nicht zu jeder Tageszeit dasselbe Aktivitätslevel und können mitunter auch aufgrund von Medikamenten oder Müdigkeit eine Reaktion nicht zeigen.

Wie ordnen Sie die Arbeit Ihres britischen Kollegen Owen ein?

Das ist ganz wichtige Forschung für die Behandlung und Prognosestellung von Patienten im Zustand reaktionsloser Wachheit. Sie gibt uns neben der Klinik eine bildgebende Diagnostik an die Hand, neben klinischen und elektrophysiologischen Verfahren, unsere Diagnosen abzusichern. Klinisch ist die Sache einfach: Solange wir bei einem wachen Patienten mit geöffneten Augen nach einem schweren Hirntrauma keinerlei Reaktion abrufen können, befindet er sich im Wachkoma. Die spannende Forschungsfrage des letzten Jahrzehnts war, ob die Reaktionslosigkeit des einzelnen Patienten durch geschädigte Bahnensysteme verursacht wird, die Motorik und Sprache unmöglich machen. Das bedeutete, dass der Patient Wahrnehmungen und Reaktionen hat, die er nur nicht äussern kann.

Das tönt nach einem guten Zeugnis.

Herr Owen hat mittels funktioneller Kernspin-Tomographie erforscht, ob Wachkoma-Patienten sozusagen verdeckt reagieren können. Leider ist die fMRT-Technik nicht an jeder Bettkante verfügbar, sondern ein aufwendiges technisches Verfahren. Viele Wachkoma-Patienten hatten initial in der Akutklinik eine MRT-Diagnostik, in der Folge jedoch nicht mehr. Aus meiner Sicht brauchen wir zwingend auch Verfahren, die mit einer Bedside-Technik zu einer ähnlichen Aussage kommen.

Was heisst das?

Die meisten Behandlungsteams im deutschsprachigen Raum favorisieren elektrophysiologische Diagnostik wie die Ereignis-korrelierte Hirnstromdiagnostik, um die Reaktionslosigkeit näher zu ergründen. Das ist ein Verfahren, was auf einer EEG-Technik beruht und seine Validität in vielen Studien bewiesen hat.

Bitte erklären Sie.

Wir prüfen bei allen Patienten zunächst die sogenannten primären Hirnreaktionen mittels sensibel evozierter Potenziale. Die Betroffenen bekommen einen kleinen Stromimpuls in die Hand und wir messen die Potentialveränderungen, die sich in den primären sensorischen Gehirnarealen zeigen, eine vergleichbare Technik gibt es für visuelle und auditive Verarbeitung. Die primäre Potentialantwort hat verschiedene typische zeitliche Komponenten und Verläufe. Sind alle Komponenten normal, schliessen wir, dass primäre Reize in den entsprechenden Hirnarealen ankommen. Unklar bleibt, ob die Reize auch vom Patienten bewusst wahrgenommen werden. Das ist erst mal nur eine «Leitungsprüfung».

Spezialisten: Das Basler Spital hat sich die neurologische Rehabilitation auf die Fahnen geschrieben.
Bild: Christian Flierl

Welche Möglichkeiten zur Untersuchung haben Sie noch?

Es folgen dann die sogenannten Ereignis-korrelierten Potentiale. Man braucht dazu eine gesunde Vergleichsgruppe und ermittelt die Antwortpotentiale, also Reaktionen auf einen falschen Satz im Gehirn – also wenn man zum Beispiel «Der Storch frisst einen Tisch» statt «Der Storch frisst einen Frosch» sagt. Die Frage ist dann: Was macht der Patient mit diesem Höreindruck? Bei einem Gesunden ergibt sich ein typisches Mismatch-Signal, während bei dem, der hört, aber nicht verarbeiten kann, nichts zu erkennen ist. Zeigt der Wachkoma-Patient aber wie der Gesunde ein vergleichbares Mismatch-Potential, ist das ein Beleg für eine höhere Verarbeitung und Wahrnehmung. Ein ähnliches Aufgaben-Design wird auch im Owen-Paradigma im Kernspin verwendet.

Welchen Vorteil haben diese Methoden im Vergleich zum Kernspin?

Diese funktionelle EEG-Diagnostik ist auch in einem klinischen Umfeld möglich, wenn die Kernspin-Technik nicht verfügbar ist. Das Verfahren ist dennoch aufwendig in der Untersuchung und Auswertung, so dass es auch für uns im REHAB Basel eine gezielte Fragestellung braucht. Man geht so nach der primären Diagnostik vor, wenn die Komplikationen vorüber sind und sich binnen vier oder sechs Wochen nichts tut. Wenn der Patient vegetativ und wach scheint, aber nicht reagiert, will man auf jeden Fall wissen, ob da noch mehr ist.

Und mit welchen Methoden arbeiten Sie im Alltag?

Wir machen wöchentlich viele klinische Assessments, bei denen das Behandlungsteam von Pflegenden, Ärzten und Therapeuten sehr exakt Aktionen, Verhaltensweisen und Interaktionen mit dem Patienten auf fein-gradierten Skalen festhält. Wir beobachten Patienten: Gibt es motorische Entäusserungen, Augenbewegungen, eine Blickfixation oder eine Folgebewegung? Bei diesen sorgsamen Beobachtungen kann man kleinste Verhaltensänderungen feststellen.

Gibt es bei uns Vorschriften zur Behandlung solcher Patienten?

Es gibt natürlich Behandlungsempfehlungen und medizinische Leitlinien zur Behandlung von Menschen im Wachkoma in der Schweiz, die durch die Fachgesellschaften erarbeitet wurden. Darin werden die konventionelle Kernspin-Bildgebung und die EEG-Diagnostik empfohlen, die funktionelle Kernspin-Tomographie gehört genauso wenig wie das Ereignis-korrelierte EEG zum Standard.

Was ist die spezielle Herausforderung bei der Pflege?

Die spezielle Herausforderung ist für Pflegende und Ärzte, mit dieser Reaktionslosigkeit im klinischen Alltag umzugehen und die Bedürfnisse des wachen und stillen Patienten in jeder Situation zu erkennen und zu würdigen. Wir haben hier auf der Wachkoma-Station ein Team, das zum Teil schon viele Jahre hier arbeitet. Das hat etwas sehr Behutsames, sehr Sorgfältiges, sehr Achtsames, denn man muss schauen: Wie ist die Atmung? Wie ist der Herzschlag? Es sind ganz andere Zeichen, auf die wir achten. Mir ist es wichtig, dass die Wachkoma-Patienten einen möglichst zufriedenen Eindruck machen. Sie zeigen mit einem schnellen Herzschlag oder Schwitzen, wenn sie gestresst sind. Ein erfahrenes Behandlungsteam lernt schnell, was der Patient braucht, wie es ihm gerade geht und wie man den Patienten fördern kann.

Die Klinik wurde 1967 als Schweizer Paraplegikerzentrum gegründet und firmiert seit 1997 unter dem Namen REHAB Basel.
Bild: Christian Flierl

Was waren Ihre längsten Krankheitsverläufe?

Manchmal sind Patienten ein dreiviertel Jahr bei uns, auch weil sie in der Erstrehabilitation noch zahlreiche medizinische Komplikationen haben. Wenn jemand über Monate keinerlei Reaktion oder Veränderung, sprich keine Reha-Fortschritte zeigt, ist das schwierig für alle Beteiligten, ganz besonders für die Angehörigen. Dann ist es wichtig, eine gute Versorgung für den Patienten nach der Reha zu organisieren, wenn die Betreuung zu Hause nicht möglich ist.

Kommt das oft vor?

Als Spezialstation haben wir natürlich jene schwer betroffenen Patienten bei uns, die mit Wachkoma und zahlreichen Komplikationen zu uns kommen. Bei diesen Patienten zeigen sich manchmal auch über Monate keine wesentlichen Veränderungen. Im klinischen Setting ist es besonders wichtig, alles zu unternehmen, dass die Patienten wach werden können. Das kann eine drastische Reduktion von Medikamenten oder eine medikamentöse Aktivierung bedeuten.

Wovon hängt die Länge des Wachkomas ab?

Der grösste Faktor ist der Grad der Schädigung, die den Zustand herbeigeführt hat, und natürlich die zeitliche Dynamik. Ich sage den Angehörigen immer: Je schneller sich nach der akuten Phase Veränderungen zeigen, desto besser ist die Gesamtprognose. Wir hatten im Verlauf der letzten zehn Jahre viele Patienten bei uns in der Reha, die im Wachkoma gekommen sind und in den zwei, drei Wochen danach deutlich aufklaren. Das sind die guten Verläufe.

Bei einem Wachkoma stehen Angehörige grosse Ängste durch, oder?

Das ist ein ganz grosses Thema, bei dem wir auch sehr transparent sein müssen. Am Anfang beschäftigen uns natürlich auch die medizinischen Komplikationen wie eine Lungenentzündung oder die Trachealkanüle. Aber wenn wir hier über Monate nichts sehen und den Patienten nicht aktivieren können, ist es ganz schwer zu ertragen, dass jemand lebt, aber reaktionslos bleibt. Es braucht dann eine sehr ehrliche und offene Kommunikation mit den Angehörigen, die immer auch die vermuteten Wünsche des Patienten zum Inhalt haben sollte.